弊社メール会員にご登録いただいた方の中から毎月40名様に
弊社製品から数点を、クレイソープ、化粧品を中心に少量ずつパッケージしてお送りさせて頂きます。
※サンプルは右商品写真とは分量、パッケージ共に異なります。
※当選者の発表は賞品の発送を持ってかえさせていただきます。

また、弊社メールマガジンにご登録いただいた方には、もれなく特別価格でご購入いただける「会員専用ページ」のID、パスワードをお送りいたします。

ご不明な点がございましたら、
フリーダイヤル：

まで、お気軽にお電話下さい。

このフォームで取得しましたお客様の個人情報は、お試しセットの発送及びメールマガジン発行の目的以外には使用いたしません。また、情報は弊社にて厳重に管理させていただき、第三者への譲渡/提供もいたしません。

●お客様情報

氏名
ふりがな
性別	男性女性
ご年齢	歳
メールアドレス
ご住所	〒
お電話番号

●以下アンケートにお答えください。

Ｑ１．弊社Webサイトはどちらでお知りになりましたか？

Google　 Yahoo!Japan　 MSN　その他検索エンジン　各種誌面　
お知り合いから　その他

Ｑ２．弊社製品でご興味を頂きました商品をお教えください。（複数選択可）

セル源　活水器　ソープ　化粧品

Ｑ３．現在お気に入りの商品はございますか？

健康食品：ある　ない　
商品名／
※「ある」とお答えになった方のみ差し支えなければご記入ください。

水（浄水器・ペットボトル等）：ある　ない　
商品名／
※「ある」とお答えになった方のみ差し支えなければご記入ください。

化粧品：ある　ない　
商品名／
※「ある」とお答えになった方のみ差し支えなければご記入ください。

Ｑ４．上記商品にかける1ヶ月のご予算をお教えください。

健康食品：　
水（浄水器・ペットボトル等）：　
化粧品：

Ｑ５．上記商品の主なご購入先をお教えください。

健康食品：　
水（浄水器・ペットボトル等）：　
化粧品：

Ｑ６．今回お試しセットご請求（若しくはメールマガジン購読）いただきました動機をお教えください。

購入を検討しているため　興味があったため　より多くの情報を得るため　
会員専用ページにアクセスしたいから　その他　特になし

●以下ご要望等がございましたらご記入ください。

現在、健康、お肌、お水等できになることはございますでしょうか？

その他、弊社サイト、商品に対するご意見、ご要望等ございましたらご記入ください。

アンケートにご記入いただきましてありがとうございます。